segunda-feira, 21 de dezembro de 2015

O autismo sem marcadores


Intervenção no Fórum Autismo - Barcelona, 11/12/2015


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Estamos numa época na qual os modelos clínicos para o tratamento das diversas doenças seguem em uma velocidade crescente. E isso é devido, em parte, aos avanços técnicos, tanto no processamento de dados informáticos quanto nos novos equipamentos de observação não invasiva do organismo humano.

Mas os avanços tecnológicos nem sempre significam um avanço nos conceitos que deveriam orientar e ordenar a clínica. Em vez disso, pode acontecer o contrário. Assim, no campo das chamadas “neurociências”, lugar de referência habitual de ditos avanços no campo da saúde mental, tem se observado com razão o estado precário da consistência dos conceitos utilizados. Por exemplo, e para dar apenas uma das múltiplas referências que hoje encontramos sobre este tema, dois investigadores do Neurocentre Magendie de Burdeos (Michel Le Moal e Joël Swendsen) observaram recentemente que “as neurociências tem progredido mais sobre a base de avanços tecnológicos que sobre a base de avanços conceituais”. O recurso constante às novas técnicas provenientes de outras ciências, como as imagens por ressonância magnética (IRM) ou similares, “conduziu [assim] a uma visão progressivamente reducionista do cérebro e de suas funções”. Por outro lado, tal como pontuam os mesmos autores, as construções psicológicas que tentam escapar deste reducionismo deixam no mais escuro mistério boa parte das condutas individuais observadas: “de fato – acabam dizendo – a separação entre estas duas aproximações nunca foram tão grandes como agora” [[1]]. Assim, se constata um distanciamento progressivo entre os instrumentos diagnósticos e a prática terapêutica efetiva.

Dito de outra forma: neste campo, quanto mais precisão existe nas técnicas de exploração, menos se compreende o que se está observando e que relação tem com o que se acaba diagnosticando. O que é mais uma mostra da crescente independência da técnica e de seus novos recursos em relação à ciência, que deveria saber pensar e orientar o seu uso. Tal como observava Jacques-Alain Miller há algum tempo em seu Curso: “Nos damos conta hoje que a tecnologia não está subordinada à ciência, representa uma dimensão própria da atividade do pensamento. A tecnologia tem sua própria dinâmica”. [[2]]

Esta dinâmica própria da técnica é a que, de fato, está arrastando desde algumas décadas a clínica a suas sucessivas remodelações. A respeito da chamada “saúde mental”, e muito especialmente na clínica do autismo, não se trata já de uma remodelação do edifício, mas de uma mudança radical do próprio modelo em seus próprios fundamentos. O clássico manual do DSM, que foi estendendo de maneira ambígua o termo “autismo” até transformá-lo nesse “transtorno do espectro autista” cada vez mais inespecífico, responde a um modelo de descrição estatístico que seus próprios redatores estão colocando, como se sabe, cada vez mais em questão.

Não esqueçamos que o manual do DSM teve de fato suas primeiras inspirações nos desenvolvimentos de uma clínica psicanalítica na qual os pós-freudianos já haviam perdido a bússola da própria experiência freudiana. O furor descritivo e estatístico foi ganhando assim a partida, até fazer hoje, deste manual, um pesado instrumento cada vez mais inoperante para uma clínica que, de fato, desapareceu em combate já faz tempo.

A respeito do autismo, o resultado é finalmente o mais confuso. O que designa hoje o nome autismo? Eric Laurent o resumiu de maneira precisa em seu livro A batalha do autismo. Da clínica à política, onde lemos: “Pode-se tirar, em todo caso, um primeiro ensino dos debates a respeito do autismo: um nome excede às descrições do seu sentido. Já não se sabe muito bem o que este nome designa exatamente. Sua função classificatória produz efeitos paradoxais: a classificação que resulta disso se revela da mais instável”. [[3]]
Assim, as marcas do autismo, no sentido dos traços clínicos que o definiriam, se tornaram cada vez mais imprecisas até chegar a ampliar-se a traços que podem ser encontrados também no comum dos humanos.

Seguramente, esta circunstância é uma objeção de princípio que não passou despercebida para os gestores da saúde mental e seus avaliadores. Diante dessa confusão crescente, já se anuncia uma nova clínica, que promete varrer as imprecisões e contradições da clínica que parece destinada a passar prontamente para a história, como a antiga clínica baseada no DSM. Ainda que o debate entre as duas orientações tenha se estabelecido já em ambos os lados do Atlântico, tudo indica que a mudança será progressiva, mas também profunda.  Trata-se, de fato, não de uma nova remodelação da fachada do edifício clínico, senão de uma mudança de seus fundamentos seguindo o novo modelo da hoje chamada “Precision Medicine”, a “Medicina de precisão”. É a orientação marcada pelo National Institute of Mental Health americano, que se propõe de fato a substituir a “Evidence Based Medicine”, a medicina baseada na evidência ou nos indícios, que exigia alguma forma de uma interpretação das características clínicas. O modelo da “Precision Medicine” já não tem porque fazer recurso ao testemunho ambíguo da palavra do próprio sujeito ou de seus familiares, palavra sempre equívoca em seus possíveis e múltiplos sentidos, ou às descrições e observações que se multiplicam de maneira incessante. O projeto Precision Medicine Iniciative, anunciado pelo presidente Obama no último mês de Janeiro, conta com um novo instrumento - além de um enorme orçamento —, um instrumento absolutamente independente, desde seu início, da palavra e da linguagem, e igualmente independente da observação clínica clássica. Este novo modelo, batizado como RDoc (Research Domain Cristeria), conta com a técnica baseada nos biomarcadores.  
  
Um biomarcador é uma substância que funciona como indicador de um estado biológico. Deve poder ser medido objetivamente e ser avaliado como signo de um processo biológico normal ou patológico, ou como resposta a um tratamento farmacológico. No registro genético, um biomarcador pode ser uma sequência de DNA detectada como possível causa de um transtorno. Assim, o mesmo procedimento que se pode utilizar para detectar e tratar as diabetes ou distintas formas de câncer seria também utilizável para toda a série de transtornos mentais, incluindo, é claro, o autismo, quando o incluem nesta série. Desde um par de décadas, os laboratórios de investigação tem se lançado na busca de biomarcadores da mais ampla série de transtornos descritos, com um otimismo exacerbado pelos lobbies da indústria farmacêutica e da engenharia genética, com a promessa de descobrir os biomarcadores que determinariam tais transtornos. A respeito do autismo, não havia dia em que não aparecesse um artigo nas revistas científicas com a hipótese de tal ou qual biomarcador, de tal ou qual sequência de DNA que estariam “implicados” – é o termo que se costuma utilizar – na determinação do amplo quadro definido como autismo ou como “transtorno do espectro autista”. Resenhamos já, alguns, em outro lugar. O otimismo decresce e já vai dando lugar a um fundado ceticismo na medida em que se encontram mais e mais hipóteses impossíveis de verificar para um número suficiente de casos. Em vez disso, parece que a cada caso corresponderia uma configuração específica.

Dá-se aqui um novo paradoxo, observado por nosso colega Dr. Javier Peteiro, próprio da era das tecnociências: “É chamativo que a Biologia se faça determinista quando a Física deixou de sê-lo. Um determinismo absolutamente infundado, genético ou neurobiológico persegue dar conta não só de como é um indivíduo senão de como atuará num contexto dado” [[4]]. Como reação a este determinismo infundado, a nova Biologia, chamada “de sistemas”, sustenta, ao contrário, a contínua interação entre processos que pertencem a níveis distintos da hierarquia biológica, que vão desde o molecular até a totalidade dos órgãos, aparelhos e sistemas que conformam o organismo [[5]]. E, em todo caso, esta interação está longe de explicar a resposta singular que cada sujeito dá a sua complexidade.

Na corrida para encontrar marcadores do autismo, os chamados “candidatos” não faltam. Há cinco anos, um conhecido e polêmico artigo publicado por Helen V. Ratajczak, que havia sido uma das principais cientistas num notório laboratório farmacológico, fazia uma recensão de pelo menos 79 biomarcadores para o autismo, que podiam ser medidos nos sistemas gastrointestinal, imunológico, neurológico e toxicológico do organismo. Poupo-lhes a enumeração. A própria autora não deixa de avisar, de entrada, sobre a enorme dificuldade e complexidade na hora de definir as condições tão heterogêneas que definem o autismo. E termina afirmando que “não se pode considerar um só biomarcador como específico para o autismo”, de modo que resulta absolutamente “inadequado indicar marcadores únicos” [[6]] para este amplo espectro de transtornos. Por outro lado, muitas vezes o autismo resulta sindrômico, isto é, secundário a respeito de outros transtornos orgânicos, o que torna ainda mais complexas as hipóteses.

A lista de biomarcadores candidatos segue, entretanto, aumentando. O problema já não é se é possível existir ou não um biomarcador para o autismo. O problema é que, seguindo esta via, não deixam de surgir cada vez mais, numa progressão que tende infinitesimalmente a definir o conjunto de traços que configuram o organismo humano. Daí o progressivo ceticismo nestas vias de investigação que, além do mais, não tiveram a menor incidência no tratamento e na vida dos sujeitos com autismo.

Quando alguém se aventura a explorar esta selva de referências, das que ninguém pode ter hoje uma visão de conjunto, se dá logo conta da existência de um problema de princípio. Os investigadores que promovem e levam adiante estas investigações raras vezes são clínicos, ou seja, raras vezes se viram confrontados com o tratamento de pessoas com autismo. Pior ainda: um bom número de vezes – como no caso que comentei há pouco sobre um possível novo candidato situado na proteína denominada Shank3 – os dados foram extrapolados a partir da experiência com roedores, ratazanas, que foram diagnosticados como autistas pelo fato de se observar neles condutas antissociais, ou uma “anormalidade na sociabilidade”, depois de tê-los privado de tal proteína. 
Além disso, resta pontuar que a mera ideia de diagnosticar uma ratazana de “autismo” é um contrassenso absoluto, quando não um insulto a uma tradição clínica que já tem dificuldades o suficiente, como já vimos, para ordenar o quadro de fenômenos agrupados sob este termo.

A impressão, depois de voltar desta selva de referências, é que tanto nos estudos mais bem intencionados quanto nos mais inverossímeis (como o que afirma que o praguicida glifosato produzirá 50 por cento de crianças diagnosticadas como autistas dentro de dez anos), já não se sabe muito bem o que é que se está buscando. O autismo é hoje uma chave perdida, e, como no conto de Wenceslao Fernández Flórez, é uma chave perdida que se segue buscando na noite sob o farol, com a boa desculpa de que há mais luz.   

Digamos assim para recapitular: a multiplicação de hipóteses sobre biomarcadores e marcadores genéticos, longe de lançar alguma luz sobre a imprecisão conceitual por trás da noção de autismo, não faz mais que obscurecer o verdadeiro lugar no qual convém investigar, o que deve promover nosso interesse para tratar e tornar mais suportável a vida do sujeito com autismo. O sujeito com autismo é, em primeiro lugar e apesar das aparências, um sujeito que tem algo a nos dizer – assim colocou Jacques Lacan de maneira tão simples como subversiva –. É um sujeito que vive e se debate num mundo de linguagem que lhe resulta tão inóspito como, às vezes, indiferente, mas que tem suas leis próprias, leis que devemos aprender a decifrar em cada caso. E neste campo, no campo da linguagem no qual sempre tratamos o sujeito, as ressonâncias magnéticas, como costumo dizer, servem de muito pouco porque do que se trata é de estar atento às ressonâncias semânticas, aos sentidos e sem sentidos que atravessam cada ato, cada momento da vida do sujeito com autismo.

Neste campo de jogo de linguagem o autismo escapole, de fato, de todos os marcadores que queremos emparelhar, quer seja – se me permitem a analogia – com o sistema de marcadores por zonas ou de uma marcação jogador a jogador. E isso pela simples razão de que a verdadeira marca do sujeito com autismo se encontra não em seu organismo, mas em seu objeto, nesse objeto com o qual costuma acompanhar-se com tanta frequência, esse objeto que às vezes nos parece tão inútil como ineficaz para viver no mundo, inclusive incômodo, ainda que outras vezes se mostre de uma utilidade e de uma eficácia assombrosas.

Permitam-me aqui um testemunho pessoal sobre um episódio que segue hoje muito presente para mim. Ao final dos anos setenta tive a sorte de começar a trabalhar num centro de educação especial. Ali me encontrei com um menino de sete anos chamado José. Era um menino que não reconhecia sua imagem no espelho, que apenas dirigia uma palavra a ninguém, que só gritava palavras soltas e incompreensíveis, acompanhadas de estranhas estereotipias repetidas uma e outra vez. José perambulava freneticamente pelas distintas salas da instituição tentando encontrar o perímetro de um espaço, que parecia para ele tão visível como impossível de delimitar. Buscava, assim, desesperadamente uma borda na qual alojar seu corpo, um corpo que ele mesmo experimentava, precisamente, sem borda alguma. Quando me encontrei com ele, José mostrava em seu rosto duas marcas, duas inquietantes feridas, exatamente simétricas, em suas bochechas, duas marcas que ele mesmo abria constantemente. Com estas duas marcas, José se movia de um lugar a outro, sem sentido aparente, como se fosse arrastado pelas duas únicas palavras que gritava para as paredes, duas palavras que eram, na realidade, uma: “Trem-José”. Quando, às vezes, chegava a deter-se, sua atividade preferida era formar filas com objetos dos mais heterogêneos, num trem imóvel que só encontrava lugar agregando, de forma metonímica, um vagão a mais para chegar a lugar algum. Quem quer que tenha tratado crianças com autismo reconhecerá de imediato este tipo de fenômenos. São fenômenos de linguagem aos que prestamos a maior atenção quando nos orientamos no ensino de Lacan.

De minha parte, demorei mais de seis meses para entender que o trem em questão não era, para José, um objeto exterior a ele, não era um objeto constituído e representável fora de seu corpo, um corpo que carecia das arestas simbólicas necessárias para distinguir um interior e um exterior. José vinha todos os dias de trem com sua mãe ao centro. Demorei mais de seis meses para entender que esse “Trem-José” atravessava literalmente seu corpo de maneira aterradora, que não havia para ele distância alguma do rugir do trem incorporado nele, que esse rugir seguia ressonando em seu corpo, uma vez que o trem já havia partido. E que atravessava seu corpo seguindo as duas vias que apareciam exatamente marcadas em seu rosto, sem imagem especular possível.

Com essa descoberta, talvez tivesse podido iniciá-lo numa série de rotinas adaptativas destinadas a tornar mais suportável a viagem de trem com sua mãe, e talvez parar um pouco, assim, seu ritmo frenético, com a esperança de incorporar nele, de minha parte, as chamadas “habilidades sociais” necessárias para conviver de boa forma com seus congêneres. Não fiz nada disso. Permiti-me unicamente acompanhá-lo em seu perambular frenético pela sala em que estava com ele, e aproveitar os momentos em que parava para me incluir na série de objetos de seu trem. Assim, apareceu um belo dia um novo elemento no trem de vagão único de suas palavras e veio com um novo grito: “Trem-José-Miel”. Entenda-se “Miel como um transcrito ou como uma doce transcrição do meu nome, se querem”. O importante é que esse novo vagão foi o início de uma possível entrada em sua via cortada, o início de um estranho vinculo entre “mi” e “él” [7]. Se essa contingência, quase casual, como ao passar, não me passou por alto foi sem dúvidas porque eu já transitava pelos escritos e seminários de Lacan, ainda que não conseguisse entendê-los de todo.

O que posso dizer hoje é que, se eu tivesse, naquele momento, mais formação no Campo Freudiano, teria demorado desde o começo não mais de seis minutos para entender que nesse “Trem-José” se jogava toda a estrutura do que hoje chamamos o “objeto autista”, um objeto sem bordas e que não está localizado a partir de um interior e um exterior do corpo, um objeto que é, entretanto, a via régia para tratar a insondável decisão do sujeito de rechaçar todo vínculo com o outro, todo vínculo que não passe por essa via estranha. Deste objeto fundamental, princípio de todo tratamento possível, não há marcadores, só marcas que às vezes aparecem no corpo, na língua ou na impossibilidade de construir um ou outra. 

Para localizá-lo, não fazia falta nenhum scanner, nenhuma ressonância magnética, nenhum outro meio e pressuposto –entenda-se inclusive em seu sentido mais econômico– que haver entendido um pouco, ao menos, o aforismo lacaniano segundo o qual “o inconsciente está estruturado como uma linguagem”, haver entendido que aí reside finalmente a eficácia de um tratamento possível seguindo sua orientação.

Este episódio me ensinou que o único marcador do sujeito, o mais confiável, se encontra na linguagem, e mais ainda quando a palavra se perde nos labirintos de um corpo impossível de construir. O autismo sem marcadores é o autismo da palavra, da língua privada que devemos aprender a escutar e a decifrar nas marcas do corpo falante.
É um tema de suficiente importância na atualidade como para que a Associação Mundial de Psicanálise tenha criado um Observatório sobre políticas do autismo, dedicado a investigar e a propor ações seguindo esta orientação.
É um problema de atualidade clínica, sem dúvidas, mas o é porque também é, finalmente, um problema de civilização, isto é, de qual civilização queremos. Ou bem uma civilização de sujeitos reduzidos a biomarcadores, ou bem uma civilização de seres de linguagem, que queira decifrar seu destino numa cadeia de palavras, por simples que pareça, para tratar seu mal estar.     

Tradução: Anna Carolina Nogueira









[1] Michel Le Moal, “Sciences du cerveau : la longue route vers la maturité et le réductionnisme du temps présent”, in Comptes Rendus Biologies 2015.
[[2]] Jacques-Alain Miller, “Nullibieté”, Cours Orientation lacanienne, 14/11/2007 (inédito).
[[3]] Éric Laurent, La bataille de l’autisme. De la clinique à la politique. Navarin-Le Champ freudien, Paris 2012, p. 52-53.
[[4]] Javier Peteiro Cartelle, “Víctima. La presión de las tecnociencias: habitar o ser rehén del cuerpo”, em Freudiana nº 73, Barcelona, Abril 2015, p. 75.
[[5]] Ver a respeito, Denis Noble, La música de la vida. Más allá del genoma humano. Ediciones Akal, Madrid 2008.
[[6]] Helen V. Ratacjzak, “Theoretical aspects of autism: biomarkers —a review”, in Journal of Immunotoxicology, 2011; 8(1): 80-94.
[[7]] Miel, além de fazer significa ao nome Miquel, significa mel em espanhol. E a separação da palavra em “mi” e “él” quer dizer “eu” e “ele”.

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