Estamos numa
época na qual os modelos clínicos para o tratamento das diversas doenças seguem
em uma velocidade crescente. E isso é devido, em parte, aos avanços técnicos,
tanto no processamento de dados informáticos quanto nos novos equipamentos de
observação não invasiva do organismo humano.
Mas os
avanços tecnológicos nem sempre significam um avanço nos conceitos que deveriam
orientar e ordenar a clínica. Em vez disso, pode acontecer o contrário. Assim,
no campo das chamadas “neurociências”, lugar de referência habitual de ditos
avanços no campo da saúde mental, tem se observado com razão o estado precário
da consistência dos conceitos utilizados. Por exemplo, e para dar apenas uma
das múltiplas referências que hoje encontramos sobre este tema, dois
investigadores do Neurocentre Magendie
de Burdeos (Michel Le Moal e Joël Swendsen) observaram recentemente que “as
neurociências tem progredido mais sobre a base de avanços tecnológicos que
sobre a base de avanços conceituais”. O recurso constante às novas técnicas
provenientes de outras ciências, como as imagens por ressonância magnética
(IRM) ou similares, “conduziu [assim] a uma visão progressivamente reducionista
do cérebro e de suas funções”. Por outro lado, tal como pontuam os mesmos
autores, as construções psicológicas que tentam escapar deste reducionismo
deixam no mais escuro mistério boa parte das condutas individuais observadas:
“de fato – acabam dizendo – a separação entre estas duas aproximações nunca
foram tão grandes como agora” [[1]].
Assim, se constata um distanciamento progressivo entre os instrumentos
diagnósticos e a prática terapêutica efetiva.
Dito de
outra forma: neste campo, quanto mais precisão existe nas técnicas de
exploração, menos se compreende o que se está observando e que relação tem com
o que se acaba diagnosticando. O que é mais uma mostra da crescente
independência da técnica e de seus novos recursos em relação à ciência, que
deveria saber pensar e orientar o seu uso. Tal como observava Jacques-Alain
Miller há algum tempo em seu Curso: “Nos damos conta hoje que a tecnologia não
está subordinada à ciência, representa uma dimensão própria da atividade do
pensamento. A tecnologia tem sua própria dinâmica”. [[2]]
Esta
dinâmica própria da técnica é a que, de fato, está arrastando desde algumas
décadas a clínica a suas sucessivas remodelações. A respeito da chamada “saúde
mental”, e muito especialmente na clínica do autismo, não se trata já de uma
remodelação do edifício, mas de uma mudança radical do próprio modelo em seus
próprios fundamentos. O clássico manual do DSM, que foi estendendo de maneira
ambígua o termo “autismo” até transformá-lo nesse “transtorno do espectro
autista” cada vez mais inespecífico, responde a um modelo de descrição
estatístico que seus próprios redatores estão colocando, como se sabe, cada vez
mais em questão.
Não
esqueçamos que o manual do DSM teve de fato suas primeiras inspirações nos
desenvolvimentos de uma clínica psicanalítica na qual os pós-freudianos já
haviam perdido a bússola da própria experiência freudiana. O furor descritivo e
estatístico foi ganhando assim a partida, até fazer hoje, deste manual, um
pesado instrumento cada vez mais inoperante para uma clínica que, de fato, desapareceu
em combate já faz tempo.
A respeito
do autismo, o resultado é finalmente o mais confuso. O que designa hoje o nome
autismo? Eric Laurent o resumiu de maneira precisa em seu livro A batalha do autismo. Da clínica à política,
onde lemos: “Pode-se tirar, em todo caso, um primeiro ensino dos debates a
respeito do autismo: um nome excede às descrições do seu sentido. Já não se
sabe muito bem o que este nome designa exatamente. Sua função classificatória
produz efeitos paradoxais: a classificação que resulta disso se revela da mais instável”.
[[3]]
Assim, as
marcas do autismo, no sentido dos traços clínicos que o definiriam, se tornaram
cada vez mais imprecisas até chegar a ampliar-se a traços que podem ser
encontrados também no comum dos humanos.
Seguramente,
esta circunstância é uma objeção de princípio que não passou despercebida para
os gestores da saúde mental e seus avaliadores. Diante dessa confusão
crescente, já se anuncia uma nova clínica, que promete varrer as imprecisões e
contradições da clínica que parece destinada a passar prontamente para a
história, como a antiga clínica baseada no DSM. Ainda que o debate entre as
duas orientações tenha se estabelecido já em ambos os lados do Atlântico, tudo
indica que a mudança será progressiva, mas também profunda. Trata-se, de fato, não de uma nova
remodelação da fachada do edifício clínico, senão de uma mudança de seus
fundamentos seguindo o novo modelo da hoje chamada “Precision Medicine”, a “Medicina de precisão”. É a orientação
marcada pelo National Institute of Mental
Health americano, que se propõe de
fato a substituir a “Evidence Based
Medicine”, a medicina baseada na evidência ou nos indícios, que exigia alguma
forma de uma interpretação das características clínicas. O modelo da “Precision Medicine” já não tem porque
fazer recurso ao testemunho ambíguo da palavra do próprio sujeito ou de seus
familiares, palavra sempre equívoca em seus possíveis e múltiplos sentidos, ou
às descrições e observações que se multiplicam de maneira incessante. O projeto
Precision Medicine Iniciative,
anunciado pelo presidente Obama no último mês de Janeiro, conta com um novo instrumento
- além de um enorme orçamento —, um instrumento absolutamente independente,
desde seu início, da palavra e da linguagem, e igualmente independente da
observação clínica clássica. Este novo modelo, batizado como RDoc (Research Domain Cristeria), conta com a
técnica baseada nos biomarcadores.
Um
biomarcador é uma substância que funciona como indicador de um estado biológico.
Deve poder ser medido objetivamente e ser avaliado como signo de um processo
biológico normal ou patológico, ou como resposta a um tratamento farmacológico.
No registro genético, um biomarcador pode ser uma sequência de DNA detectada
como possível causa de um transtorno. Assim, o mesmo procedimento que se pode
utilizar para detectar e tratar as diabetes ou distintas formas de câncer seria
também utilizável para toda a série de transtornos mentais, incluindo, é claro,
o autismo, quando o incluem nesta série. Desde um par de décadas, os
laboratórios de investigação tem se lançado na busca de biomarcadores da mais
ampla série de transtornos descritos, com um otimismo exacerbado pelos lobbies
da indústria farmacêutica e da engenharia genética, com a promessa de descobrir
os biomarcadores que determinariam tais transtornos. A respeito do autismo, não
havia dia em que não aparecesse um artigo nas revistas científicas com a
hipótese de tal ou qual biomarcador, de tal ou qual sequência de DNA que
estariam “implicados” – é o termo que se costuma utilizar – na determinação do
amplo quadro definido como autismo ou como “transtorno do espectro autista”.
Resenhamos já, alguns, em outro lugar. O otimismo decresce e já vai dando lugar
a um fundado ceticismo na medida em que se encontram mais e mais hipóteses
impossíveis de verificar para um número suficiente de casos. Em vez disso,
parece que a cada caso corresponderia uma configuração específica.
Dá-se aqui
um novo paradoxo, observado por nosso colega Dr. Javier Peteiro, próprio da era
das tecnociências: “É chamativo que a Biologia se faça determinista quando a
Física deixou de sê-lo. Um determinismo absolutamente infundado, genético ou
neurobiológico persegue dar conta não só de como é um indivíduo senão de como
atuará num contexto dado” [[4]].
Como reação a este determinismo infundado, a nova Biologia, chamada “de
sistemas”, sustenta, ao contrário, a contínua interação entre processos que
pertencem a níveis distintos da hierarquia biológica, que vão desde o molecular
até a totalidade dos órgãos, aparelhos e sistemas que conformam o organismo [[5]].
E, em todo caso, esta interação está longe de explicar a resposta singular que
cada sujeito dá a sua complexidade.
Na corrida
para encontrar marcadores do autismo, os chamados “candidatos” não faltam. Há
cinco anos, um conhecido e polêmico artigo publicado por Helen V. Ratajczak,
que havia sido uma das principais cientistas num notório laboratório
farmacológico, fazia uma recensão de pelo menos 79 biomarcadores para o autismo,
que podiam ser medidos nos sistemas gastrointestinal, imunológico, neurológico
e toxicológico do organismo. Poupo-lhes a enumeração. A própria autora não
deixa de avisar, de entrada, sobre a enorme dificuldade e complexidade na hora
de definir as condições tão heterogêneas que definem o autismo. E termina
afirmando que “não se pode considerar um só biomarcador como específico para o
autismo”, de modo que resulta absolutamente “inadequado indicar marcadores
únicos” [[6]]
para este amplo espectro de transtornos. Por outro lado, muitas vezes o autismo
resulta sindrômico, isto é, secundário a respeito de outros transtornos
orgânicos, o que torna ainda mais complexas as hipóteses.
A lista de biomarcadores
candidatos segue, entretanto, aumentando. O problema já não é se é possível
existir ou não um biomarcador para o autismo. O problema é que, seguindo esta
via, não deixam de surgir cada vez mais, numa progressão que tende
infinitesimalmente a definir o conjunto de traços que configuram o organismo
humano. Daí o progressivo ceticismo nestas vias de investigação que, além do
mais, não tiveram a menor incidência no tratamento e na vida dos sujeitos com
autismo.
Quando
alguém se aventura a explorar esta selva de referências, das que ninguém pode
ter hoje uma visão de conjunto, se dá logo conta da existência de um problema
de princípio. Os investigadores que promovem e levam adiante estas
investigações raras vezes são clínicos, ou seja, raras vezes se viram
confrontados com o tratamento de pessoas com autismo. Pior ainda: um bom número
de vezes – como no caso que comentei há pouco sobre um possível novo candidato
situado na proteína denominada Shank3
– os dados foram extrapolados a partir da experiência com roedores, ratazanas,
que foram diagnosticados como autistas pelo fato de se observar neles condutas
antissociais, ou uma “anormalidade na sociabilidade”, depois de tê-los privado
de tal proteína.
Além disso, resta
pontuar que a mera ideia de diagnosticar uma ratazana de “autismo” é um
contrassenso absoluto, quando não um insulto a uma tradição clínica que já tem
dificuldades o suficiente, como já vimos, para ordenar o quadro de fenômenos
agrupados sob este termo.
A impressão,
depois de voltar desta selva de referências, é que tanto nos estudos mais bem
intencionados quanto nos mais inverossímeis (como o que afirma que o praguicida
glifosato produzirá 50 por cento de crianças diagnosticadas como autistas
dentro de dez anos), já não se sabe muito bem o que é que se está buscando. O
autismo é hoje uma chave perdida, e, como no conto de Wenceslao Fernández
Flórez, é uma chave perdida que se segue buscando na noite sob o farol, com a
boa desculpa de que há mais luz.
Digamos
assim para recapitular: a multiplicação de hipóteses sobre biomarcadores e marcadores
genéticos, longe de lançar alguma luz sobre a imprecisão conceitual por trás da
noção de autismo, não faz mais que obscurecer o verdadeiro lugar no qual convém
investigar, o que deve promover nosso interesse para tratar e tornar mais
suportável a vida do sujeito com autismo. O sujeito com autismo é, em primeiro
lugar e apesar das aparências, um sujeito que tem algo a nos dizer – assim colocou
Jacques Lacan de maneira tão simples como subversiva –. É um sujeito que vive e
se debate num mundo de linguagem que lhe resulta tão inóspito como, às vezes,
indiferente, mas que tem suas leis próprias, leis que devemos aprender a
decifrar em cada caso. E neste campo, no campo da linguagem no qual sempre
tratamos o sujeito, as ressonâncias magnéticas, como costumo dizer, servem de
muito pouco porque do que se trata é de estar atento às ressonâncias
semânticas, aos sentidos e sem sentidos que atravessam cada ato, cada momento da
vida do sujeito com autismo.
Neste campo
de jogo de linguagem o autismo escapole, de fato, de todos os marcadores que
queremos emparelhar, quer seja – se me permitem a analogia – com o sistema de
marcadores por zonas ou de uma marcação jogador a jogador. E isso pela simples
razão de que a verdadeira marca do sujeito com autismo se encontra não em seu
organismo, mas em seu objeto, nesse objeto com o qual costuma acompanhar-se com
tanta frequência, esse objeto que às vezes nos parece tão inútil como ineficaz
para viver no mundo, inclusive incômodo, ainda que outras vezes se mostre de
uma utilidade e de uma eficácia assombrosas.
Permitam-me
aqui um testemunho pessoal sobre um episódio que segue hoje muito presente para
mim. Ao final dos anos setenta tive a sorte de começar a trabalhar num centro
de educação especial. Ali me encontrei com um menino de sete anos chamado José.
Era um menino que não reconhecia sua imagem no espelho, que apenas dirigia uma
palavra a ninguém, que só gritava palavras soltas e incompreensíveis,
acompanhadas de estranhas estereotipias repetidas uma e outra vez. José
perambulava freneticamente pelas distintas salas da instituição tentando
encontrar o perímetro de um espaço, que parecia para ele tão visível como
impossível de delimitar. Buscava, assim, desesperadamente uma borda na qual
alojar seu corpo, um corpo que ele mesmo experimentava, precisamente, sem borda
alguma. Quando me encontrei com ele, José mostrava em seu rosto duas marcas,
duas inquietantes feridas, exatamente simétricas, em suas bochechas, duas
marcas que ele mesmo abria constantemente. Com estas duas marcas, José se movia
de um lugar a outro, sem sentido aparente, como se fosse arrastado pelas duas
únicas palavras que gritava para as paredes, duas palavras que eram, na
realidade, uma: “Trem-José”. Quando, às vezes, chegava a deter-se, sua
atividade preferida era formar filas com objetos dos mais heterogêneos, num
trem imóvel que só encontrava lugar agregando, de forma metonímica, um vagão a
mais para chegar a lugar algum. Quem quer que tenha tratado crianças com
autismo reconhecerá de imediato este tipo de fenômenos. São fenômenos de
linguagem aos que prestamos a maior atenção quando nos orientamos no ensino de
Lacan.
De minha
parte, demorei mais de seis meses para entender que o trem em questão não era,
para José, um objeto exterior a ele, não era um objeto constituído e
representável fora de seu corpo, um corpo que carecia das arestas simbólicas
necessárias para distinguir um interior e um exterior. José vinha todos os dias
de trem com sua mãe ao centro. Demorei mais de seis meses para entender que
esse “Trem-José” atravessava literalmente seu corpo de maneira aterradora, que
não havia para ele distância alguma do rugir do trem incorporado nele, que esse
rugir seguia ressonando em seu corpo, uma vez que o trem já havia partido. E
que atravessava seu corpo seguindo as duas vias que apareciam exatamente
marcadas em seu rosto, sem imagem especular possível.
Com essa
descoberta, talvez tivesse podido iniciá-lo numa série de rotinas adaptativas
destinadas a tornar mais suportável a viagem de trem com sua mãe, e talvez
parar um pouco, assim, seu ritmo frenético, com a esperança de incorporar nele,
de minha parte, as chamadas “habilidades sociais” necessárias para conviver de
boa forma com seus congêneres. Não fiz nada disso. Permiti-me unicamente
acompanhá-lo em seu perambular frenético pela sala em que estava com ele, e
aproveitar os momentos em que parava para me incluir na série de objetos de seu
trem. Assim, apareceu um belo dia um novo elemento no trem de vagão único de
suas palavras e veio com um novo grito: “Trem-José-Miel”. Entenda-se “Miel como
um transcrito ou como uma doce transcrição do meu nome, se querem”. O
importante é que esse novo vagão foi o início de uma possível entrada em sua
via cortada, o início de um estranho vinculo entre “mi” e “él” [7].
Se essa contingência, quase casual, como ao passar, não me passou por alto foi
sem dúvidas porque eu já transitava pelos escritos e seminários de Lacan, ainda
que não conseguisse entendê-los de todo.
O que posso
dizer hoje é que, se eu tivesse, naquele momento, mais formação no Campo
Freudiano, teria demorado desde o começo não mais de seis minutos para entender
que nesse “Trem-José” se jogava toda a estrutura do que hoje chamamos o “objeto
autista”, um objeto sem bordas e que não está localizado a partir de um
interior e um exterior do corpo, um objeto que é, entretanto, a via régia para
tratar a insondável decisão do sujeito de rechaçar todo vínculo com o outro,
todo vínculo que não passe por essa via estranha. Deste objeto fundamental,
princípio de todo tratamento possível, não há marcadores, só marcas que às
vezes aparecem no corpo, na língua ou na impossibilidade de construir um ou
outra.
Para
localizá-lo, não fazia falta nenhum scanner, nenhuma ressonância magnética,
nenhum outro meio e pressuposto –entenda-se inclusive em seu sentido mais
econômico– que haver entendido um pouco, ao menos, o aforismo lacaniano segundo
o qual “o inconsciente está estruturado como uma linguagem”, haver entendido
que aí reside finalmente a eficácia de um tratamento possível seguindo sua
orientação.
Este
episódio me ensinou que o único marcador do sujeito, o mais confiável, se
encontra na linguagem, e mais ainda quando a palavra se perde nos labirintos de
um corpo impossível de construir. O autismo sem marcadores é o autismo da
palavra, da língua privada que devemos aprender a escutar e a decifrar nas
marcas do corpo falante.
É um tema de
suficiente importância na atualidade como para que a Associação Mundial de
Psicanálise tenha criado um Observatório sobre políticas do autismo, dedicado a
investigar e a propor ações seguindo esta orientação.
É um
problema de atualidade clínica, sem dúvidas, mas o é porque também é,
finalmente, um problema de civilização, isto é, de qual civilização queremos.
Ou bem uma civilização de sujeitos reduzidos a biomarcadores, ou bem uma
civilização de seres de linguagem, que queira decifrar seu destino numa cadeia
de palavras, por simples que pareça, para tratar seu mal estar.
Tradução: Anna Carolina Nogueira
[1] Michel Le Moal,
“Sciences du cerveau : la longue route vers la maturité et le réductionnisme
du temps présent”, in Comptes Rendus
Biologies 2015.
Disponível on-line: http://www.em-consulte.com/en/article/993264
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