EVIDENCIA CIENTÍFICA, PSICANÁLISE E AUTISMO

Em resposta à campanha da Aprenem

Dr. Arseni Maxímov

Recentemente, a associação Aprenem de pais de crianças com autismo lançou uma campanha para denunciar a psicanálise como um método pretensamente não corroborado pela evidência científica e promover intervenções comportamentais “cientificamente aprovadas”, especialmente as baseadas no método ABA [1].

Além de atacar a liberdade dos pais de escolher o tipo de terapia de seus filhos, que já parece inaceitável em uma sociedade democrática, Aprenem parte de um mal entendido sobre o que é a psicanálise contemporânea, e baseiam seus argumentos em publicações que, na realidade, não demonstram tão univocamente a suposta superioridade dos métodos comportamentais.

Os autores da campanha passam longe das considerações éticas e, aparentemente, negam o direito de existir aos modos de entender a natureza do ser humano e de tratar seu mal-estar que não venham do campo científico. Cabe dizer que, ainda que os psicanalistas não dediquem seus maiores esforços a demonstrar a evidência científica de seu método, é possível encontrar muitos estudos que a demonstram. A eles nos referiremos mais adiante.

Para contribuir com um debate mais rigoroso, no presente artigo nos proporemos a interrogar algumas ideias comuns sobre a psicanálise e a evidência científica, e revisar os argumentos que Aprenem utiliza para defender sua causa.

Não existe evidência de eficácia da psicanálise? 

Hoje é um lugar comum dizer que a psicanálise é um método obsoleto não baseado em nenhum tipo de evidência cientifica. É certo que os psicanalistas tem pouca crença, e não sem razão, na avaliação estatística, mas isso não significa que não existam evidências do poder de seu método.  

Em sua revisão dos estudos sobre a psicanálise, o investigador americano Dr. Jonathan Shedler (2010) escreve: “Há uma crença que aos conceitos e tratamentos psicodinâmicos [2] lhes falta corroboração empírica ou que outras formas de tratamento são mais eficazes. Esta crença já parece andar por si só. Os acadêmicos a repetem uns a outros, assim como os médicos ou os políticos responsáveis pela saúde. Com cada reiteração sua credibilidade aumenta. Chega a um ponto em que parece pouco necessário interrogá-la ou revisá-la porque ‘todo mundo sabe que é assim’. A evidência científica diz outra coisa: um número considerável de estudos sustenta a eficácia da terapia psicodinâmica”.  

O Dr, Glen Gabbard, investigador e professor de psiquiatria do Baylor College of Medicine, afirma também que “existe um tipo de preconceito contra a terapia dinâmica, como se não houvessem provas controladas aleatorizadas que demonstrem sua eficácia” (Kaplan, 2011).

Então, se queremos falar em termos de evidência, não é preciso ir muito longe para encontrar uma quantidade de estudos que demonstrem que os métodos orientados pela psicanálise são eficazes tanto para adultos [3], como crianças com vários diagnósticos [4], incluindo o autismo [5].

Também existem estudos que comprovam que em muitos casos os benefícios da psicanálise e da terapia psicodinâmica são iguais ou superiores aos das terapias cognitivo-comportamentais [6]. Em particular, há estudos que concluíram que em certo grupo de pacientes o efeito alcançado na terapia psicodinâmica é mais duradouro e inclusive aumenta um tempo depois de acabar o curso da terapia [7], enquanto o efeito de outras terapias vai diminuindo [8]. Uma revisão recente (Gaskin, 2012) corrobora que “os efeitos da terapia psicodinâmica se mantém depois da finalização do tratamento” e que “a terapia psicodinâmica é tão eficaz quanto outras”.

Além disso, Levy et al. (2006) e Clarkin et al. (2007) demonstraram que só a terapia psicodinâmica, e não a comportamental dialética, produz mudanças em “subjacentes mecanismos psicológicos”, ou “processos intrapsíquicos”, que “exercem a mudança dos sintomas”. Shedler (2010) sugere, por sua parte, que estas mudanças mais profundas podem contribuir para a longa duração dos efeitos produzidos pela terapia psicanalítica.

Também é muito curioso que, segundo o mesmo autor, “os ingredientes ativos [os que produzem o efeito benéfico] de uma terapia não são necessariamente os que supõem a teoria ou o modelo terapêutico” (Shedler, 2010). Em outras palavras, quando se demonstra que uma terapia tem êxito, frequentemente não se sabe se o tem pelo específico e novo que aportam seus criadores ou por algum outro elemento que pode ser emprestado de outro método.

As análises dos “ingredientes ativos” de várias terapias trouxeram muitas surpresas. Num estudo das terapias cognitivas se demonstrou que o componente que lhes brindava eficácia não era, como pensavam deus defensores, o componente propriamente cognitivo (Kazdin, 2007). Vários autores comprovaram que o que contribuía significantemente ao efeito benéfico tanto das terapias cognitivas como das psicodinâmicas era a aplicação por parte do terapeuta dos métodos psicodinâmicos, enquanto o componente cognitivo contribuía pouco, nada ou inclusive diminuía a probabilidade de êxito [9]. 

Mais argumentos errôneos?

Outros mal-entendidos sobre a psicanálise, dos quais a campanha de Aprenem faz uso, são, por um lado, que os psicanalistas consideram que as causas do autismo são unicamente psíquicas e, por outro, que culpam os pais pelo mal-estar de seus filhos. Ainda que faça mais de meio século que alguns autores pensavam que a causa do autismo se encontrava na relação entre mãe e filho, a psicanálise contemporânea sustenta ideias muito distintas (Álvarez, 1992).

Por um lado, os psicanalistas hoje não afirmam com clareza conhecer a causa do autismo. Não se sabe com certeza se as causas são psíquicas ou não. Mas sabemos que não existe evidência sólida que assegure que sejam hereditárias ou biológicas, e que, por tanto, que não são psíquicas. Ao contrário do que se crê, os estudos genéticos dizem que a causa do autismo é fundamentalmente desconhecida (Ansermet & Giacobino, 2012). Nenhuma mutação (Neale et al., 2012) nem “nenhuma perturbação de um gene individual nem de um conjunto de genes pode com fiabilidade predizer a condição [o autismo]” (State & Levitt, 2011). 

O curioso é que Aprenem assevera que se a causa do autismo é genética, então deve ser tratado com métodos comportamentais. A conexão entre a premissa e a conclusão desta frase nos parece verdadeiramente enigmática. Com o mesmo fundamento lógico se pode defender que se a causa é genética, então o melhor tratamento é a massagem ayurvédica.

Seja qual for a causa, não faz falta sabê-la para tratar os sintomas das crianças com autismo. Os psicanalistas o fazem, assim como comportamentais e outros profissionais, sem que nenhum deles saiba com certeza a causa dos sintomas que trata. Nessas circunstâncias, qualquer pretensão de ser mais científico que outros cai no autoengano.

Por outro lado, é possível ler em diversos lugares [10] que os analistas não culpabilizam os pais senão que lhes ajudam a descartar a culpa com a qual muitos chegam à primeira consulta. E, é claro, nada acredita na teoria das “mães geladeira”, que, ao contrário do que se costuma dizer, não foi criada por psicanalistas.

A propósito de outros argumentos da campanha, cabe dizer que são igualmente questionáveis. Sem ir mais longe, a afirmação de que “a psicanálise é o modelo preferível e mais dotado economicamente do sistema de saúde pública na atenção precoce e assistência infanto-juvenil das pessoas com TEA” na Catalunha, e que as praticas comportamentais “são minoritárias”, é no mínimo um exagero.

Entretanto, não existem estatísticas oficiais sobre a formação dos profissionais que trabalham nos centros mencionados. Assim, não entendemos por que Aprenem sustenta que 80% desses profissionais se orientariam pela psicanálise. Segundo nossas informações, só há dois ou três centros de atenção precoce unicamente psicanalíticos, e outros tantos comportamentais. O resto não se inclina, segundo parece, a nenhum dos dois lados, incorporando abordagens muito diversas. Não é assim, diga-se de passagem, quando se trata dos centros hospitalares de referência, nos quais a abordagem de suas equipes psiquiátricas, por exemplo, é fundamentalmente cognitiva-comportamental. 

Finalmente, um erro comum é pensar que a psicanálise com crianças é igual a dos adultos. Há inclusive pessoas que acreditam que um psicanalista deita a criança no divã e lhe faz associar livremente e contar seus sonhos. Em realidade, muitas vezes o trabalho analítico com crianças, individual ou em grupo, consiste na brincadeira ou outras atividades que o pequeno paciente aporta. Certamente, diversos estudos comprovam que o brincar terapêutico promove o desenvolvimento da linguagem, a simbolização e a capacidade de se relacionar e se comunicar com o outro fora da brincadeira [11].  

É tão certa a evidência dos métodos comportamentais? 

Vamos agora à evidência na que se baseia a afirmação da Aprenem, segundo a qual o único método cientificamente aprovado para o tratamento de crianças com autismo são “intervenções comportamentais baseadas no modelo de análise aplicada do comportamento”.

Revisamos os guias de boas práxis a que se refere Aprenem no texto de sua campanha e gostaríamos de citar aqui o que uma delas [12] diz sobre a evidência da análise aplicada do comportamento, mais conhecido como método ABA, de Lovaas:

- “Todos os estudos” revisados [13] deste método tinham “defeitos metodológicos consideráveis”;

- “A revisão concluiu que não se pode estabelecer uma relação causal entre nenhum programa particular de intervenção comportamental intensiva e o alcance de um de um funcionamento normal”;

- “O programa de Lovaas não deve ser apresentado como uma intervenção que conduz ao funcionamento normal”;

- “Uma investigação compreensiva de literatura não encontrou nenhuma evidência de boa qualidade para outras intervenções comportamentais intensivas”.

Assim, segundo este mesmo guia, a evidência do método ABA e de outras intervenções comportamentais é claramente duvidosa. Resulta difícil acreditar, mas é a mesma Aprenem quem aporta este guia com o qual se desacreditam seus próprios argumentos. 

Pode-se agregar que os críticos dos estudos do método ABA afirmam que estes “não são um experimento verdadeiro”, que “é impossível determinar o efeito” da intervenção em questão (Schopler et al., 1989) e que é preciso abordar esses estudos com “um ceticismo são” (Gresham, MacMillan, 1998).

Também se pode pontuar que o método ABA implica entre 20 e 40 horas semanais de intervenções de especialistas com participação dos pais. Com uma dedicação tão excepcional, que método não daria um resultado significante!

Em definitiva, pode-se dizer que enquanto as terapias comportamentais se consideram mais ou menos eficazes para modificar sintomas específicos de maneira muito pontual e localizada [14], elas não podem se sustentar como um método integral nem único para tratar uma criança com autismo.

Evidência versus ética

“Que obra prima é o homem...”

W. Shakespeare.

Gostaríamos de, finalmente, interrogar a ideia mesma da evidência científica em sua aplicação à psicoterapia e explicar por que os analistas desconfiam dela. A razão é bem simples: não existe nenhuma forma satisfatória de quantificar ou medir o mais próprio do ser humano e sua experiência. São coisas que não se deixam avaliar por meio da cifra, evitam qualquer tentativa de generalização.

É algo muito característico de nossa época esperar que a ciência dê uma medida de tudo. Entretanto se supõe, para nossa surpresa, que algumas coisas não podem ser medidas. Não ocorrerá a ninguém, por exemplo, estabelecer um critério científico para distinguir entre uma obra de arte genial e uma medíocre. Tampouco conseguiram criar um método científico para escrever poesia ou gerar, por mais matemáticas que sejam, cantatas de Bach. Encontramo-nos, então, diante de um paradoxo: se assume que as criações da psique humana estão fora do alcance do método científico, mas a psique mesma e suas outras manifestações não. 

Nós sustentamos, ao contrário, que a psique também está deste lado – do lado do inefável, do enigmático, do singular. De certo modo, todo sintoma é uma criação e toda criação é sintoma. Assim, tratar de investigar a psique com questionários, provas e estatísticas é o mesmo que aplicar as leis de Newton e a lógica linear a um problema de física quântica.   

O mesmo acontece quando alguém se põe a medir os efeitos da psicoterapia: às vezes se capta algo, claro, mas o mais importante escapa. Aqui a resposta dos comportamentais é fácil: o que não se capta por avaliação científica, não existe. Limitam desta forma seu trabalho ao que se pode captar. Uma intervenção comportamental pode ter por fim ensinar à criança autista uma coisa muito concreta, como dizer “Olá” e “Adeus” quando corresponde. O resultado será nem mais nem menos este, que, talvez, sem dirigir-se realmente ao outro, a criança dirá “Olá” e “Adeus” como lhe ensinaram. Com certeza, um resultado assim poderá ser avaliado e será possível demonstrar que a intervenção alcançou o que pretendia, seja qual for o valor deste alcance para a criança.

Pelo contrário, a psicanálise trabalha, em primeiro lugar, precisamente com o que escapa à quantificação. Seu objetivo consiste em mudanças subjetivas profundas, o que torna quase impossível avaliar por meio de métodos científicos o alcance de seus efeitos. Isso não impede que algumas destas mudanças profundas produzam também efeitos visíveis que, de alguma maneira, poderão também ser avaliadas por aqueles que sustentam este empenho. A criança tratada por um psicanalista também pode chegar a dizer “Olá”, mas neste caso é muito mais provável que o faça porque quer dizê-lo. Para um comportamentalista, dizer “Olá” seria um fim em si mesmo, para um analista é um efeito colateral de mudanças mais significativas.

Para dizer de outro modo, a terapia comportamental só trata os sintomas superficiais, cuja desaparição ou modificação é fácil registrar como “êxito” da intervenção. O que não se registra em um estudo é que no lugar do sintoma eliminado virá outro novo, que pode ser ainda pior. Porque eliminar um sintoma não significa solucionar o conflito que nele se manifesta – isto seria mais como tirar de uma pessoa inválida as muletas crendo que é por culpa delas que não pode caminhar. Pois os psicanalistas pretendem tratar não tanto os sintomas separadamente como o conflito subjacente. É verdade que não sabemos a causa do autismo, mas a psicanálise ensina sobre os mecanismos e a lógica de formação de seus sintomas. E é neste nível mais profundo onde atua.

Alguém pode perguntar: Se os psicanalistas não se orientam pela evidência científica, como se orientam então? Orientam-se pela ética. Os critérios éticos são muito mais importantes que outros. Importa o respeito pelo sujeito, por sua dignidade, sua liberdade de escolha e de resposta, e a não imposição. Pontuamos que precisamente esses critérios éticos são, com frequência, deixados de lado na busca de evidências. 

O método ABA, com suas aspirações de evidência, parece tratar as crianças autistas como se fossem pouco diferentes de animais para domesticar. Não é surpreendente, por outro lado, pois as técnicas comportamentais proveem de experimentos com animais. Tratando de alcançar uma “norma” imposta pelo método, forçam a criança a fazer coisas que não quer fazer, dão prêmios se faz o que lhe demandam, castigam se não, ou impedem sem reservas “os comportamentos aberrantes”, que em muitos casos são as soluções – as muletas – que a criança encontrou, e não o problema mesmo. Aliás, algo parecido afirma o mesmo guia que usa Aprenem: “os profissionais devem saber que alguns comportamentos aberrantes podem representar a estratégia da criança para lidar com suas dificuldades e circunstâncias individuais” [15].  

Para Concluir 

Toda eleição de método é, em primeiro lugar uma escolha ética. Aprenem nos vende um método, mas o método não vai sozinho. Junto dele vem os valores e as escolhas éticas implícitas que eles nos fazer aceitar como padrão. Apresentam sua causa como algo natural, evidente: Supõe-se que todo mundo está de acordo que o melhor critério para sustentar uma prática terapêutica é a evidência empírica e o único enfoque aceitável sobre o ser humano é o científico. Quais são as escolhas que comporta o método e das que Aprenem evita falar?  

Escolhem a evidência à custa da ética; escolhem um enfoque que reduz o ser humano ao visível, ao facilmente avaliável, ou seja, aos comportamentos, e ignoram o complexo, o profundo, o invisível; escolhem o generalizável, o “objetivo” no lugar do subjetivo e singular de cada um; escolhem o paradigma médico que afirma a existência da norma e a patologia e a necessidade da “correção” do “anormal”, que muitas outras abordagens questionam; escolhem aplicar nos seres humanos técnicas utilizadas no treinamento de animais; escolhem se apoiar nas ciências naturais e não nas humanas; escolhem a filosofia positivista e pragmática como se não existisse nenhuma outra.

Essas são só algumas das escolhas que Aprenem e seus defensores fazem, talvez inclusive sem dar-se conta. Se querem fazê-las, bem, que as façam, mas que sejam conscientes das consequências de sua eleição e que respeitem o direito de fazer outro tipo de escolha.

Barcelona, 3 de Abril de 2016  

Tradução: Anna Carolina Nogueira.

http://autismos.elp.org.es/textos-divulgativos/evidencia-cientifica-psicoanalisis-y-autismo-por-arseni-maximov/

[1] Applied Behavioural Analysis (análise comportamental aplicada).

[2] As terapias psicodinâmicas são terapias baseadas na psicanálise.

[3] Bateman & Fonagy, 2008; Cogan & Porcerelli, 2005; Knekt et al., 2008; Leichsenring & Rabung, 2008; Leichsenring, Rabung & Leibing, 2004; Milrod et al., 2007; Roseborough, 2006.

[4] Fonagy & Target, 1996; Midgley & Kennedy, 2011; Schachter & Target, 2009; Windaus, 2006; Winkelmann et al., 2000

[5] Alonim, 2004; Haag et al., 2005

[6] Clarkin et al., 2007; Leichsenring, 2001; Leichsenring & Leibing, 2003; Levy et al., 2006

[7] Abbass et al., 2006; Anderson & Lambert, 1995; Leichsenring et al, 2004; de Maat et al., 2009

[8] Gloaguen et al, 1998; Hollon et al., 2005; de Maat et al., 2006

[9] Ablon & Jones, 1998; Castonguay et al., 1996; Hayes, Castonguay, & Goldfried, 1996; Jones & Pulos, 1993

[10] La batalla del autismo. De la clínica a la política. E. Laurent, Grama-Navarin, 2013; El autista y su voz. J.-C. Maleval, Gredos, 2011; El tratamiento del niño autista. M. Egge, Gredos, 2008; No todo sobre el autismo. N. Carbonell e I. Ruíz. Gredos, 2013.

[11] Atlas, 1990; Josefi & Ryan, 2004; Wolfberg & Schuler, 1993

[12] Assessment, diagnosis and clinical interventions for children and young people with autism spectrum disorders. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 2007), página 18.

[13] Bassett K, Green CJ, Kazanjian A. Autism and Lovaas treatment: A systematic review of effectiveness evidence. Vancouver (BC): BC Office of Health Technology Assessment, Centre for Health Services and Policy Research (BCOHTA); 2000. Disponible en: http://www.chspr.ubc.ca/node/351.

[14] Ver nota 12.

[15] Ver nota 12.

 

Referencias

1. Abbass, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., & Kisely, S. (2006). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, Article No. CD004687. doi:10.1002/14651858.CD004687.pub3

2. Anderson,  M., & Lambert, M. J.(1995). Short-term dynamically oriented psychotherapy: A review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 9, 1–13.

3. AnsermetF, Giacobino Autisme, à chacun son génome. Navarin, 2012.

4. Atlas, J. Play in assessment and intervention in the childhood psychoses. Child Psychiatry and Human Development, December 1990,Volume 21, Issue 2, pp 119-133.

5. Álvarez, A. (1992) Live Company: Psychoanalytic Psychotherapy with Autistic, Borderline, Deprived and Abused Children, London and New York: Tavistock/Routledge.

6. Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1998). How expert clinicians’ prototypes of an ideal treatment correlate with outcome in psychodynamic and cognitive-behavioral therapy. Psychotherapy Research, 8, 71–83.

7. Alonim H. The Mifne Method – ISRAEL. Early intervention in the treatment of autism/PDD: A therapeutic programme for the nuclear family and their child. J Child Adolesc Ment Health.2004 Jul 1;16(1): 39-43. doi: 10.2989/17280580409486562.

8. Assessment, diagnosis and clinical interventions for children and young people with autism spectrum disorders. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 2007).

9. Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165, 631– 638. doi:10.1176/appi.ajp.2007.07040636

10. Carbonell, N. e Ruíz, I. No todo sobre el autismo. Gredos, 2013

11. Castonguay, L. G., Goldfried, M. R., Wiser, S. L., Raue, P. J., & Hayes, A. M. (1996). Predicting the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497–504. doi:10.1037/0022-006X.64.3.497

12. Cogan, R., & Porcerelli, J. H. (2005). Clinician reports of personality pathology of patients beginning and patients ending psychoanalysis. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 78, 235–248.

13. Clarkin, J.F., Levy,K.N., Lenzenweger,M.F. & Kernberg,O.F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164, 922–928.

14. de Maat S, de Jonghe F, Schoevers R, Dekker J. The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: a systematic review of empirical studies.Harv Rev Psychiatry. 2009;17:1-23.

15. de Maat, S., Dekker, J., Schoevers, R., & de Jonghe, F. (2006). Relative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: A meta-analysis. Psychotherapy Research, 16, 562–572. Egge, M. El tratamiento del niño autista. Gredos, 2008

16. Fonagy, P. Target, M. Predictors of Outcome in Child Psychoanalysis: A Retrospective Study of 763 Cases at the Anna Freud Centre J Am Psychoanal Assoc February 1996 vol. 44 no. 1 27-77. doi: 10.1177/000306519604400104

17. Gaskin, C. (2012), The Effectiveness of psychodynamic psychotherapy: A systematic review of recent international and Australian research. Melbourne: PACFA.

18. Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. (1998). A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49, 59–72.

19. Gresham, F. & MacMillan, D. (1998). Early Intervention Project: Can its claims be substantiated and its effects replicated? Journal of Autism and Developmental Disorders, 28(1), 5-13.

20. Haag, G., Tordjman, S., Duprat, A., Urwand, S., Jardin, F., Clément, M.C., Cukierman, A., Druon, C., Maufras du Chatellier, A., Tricaud, J., Dumont, A.M. (2005). Psychodynamic assessment of changes in children with autism under psychoanalytic treatment. Int. J. Psychoanal. 86, 335-352.

21. Hayes, A. M., Castonguay, L. G., & Goldfried, M. R. (1996). Effectiveness of targeting the vulnerability factors of depression in cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 623– 627. doi:10.1037/0022-006X.64.3.623

22. Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., Amsterdam, J. D., Salomon, R. M., O’Reardon, J. P., Gallop, R. (2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417–422.

23. Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and cognitive behavioral therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306–316.

24. Josefi,, Ryan, V. (2004) Non-directive play therapyfor young children with autism: a case study. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 9(4), pp. 533-551;

25. Kazdin, A. E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1–27.

26. Knekt, P. Lindfor, O., Harkanen, T., Valikoski, M., Virtala, E., Laaksonen, M. A. , Marttunen, M., Kaipainen, M., Renlund, C., Helsinki Psychotherapy Study Group (2008). Randomized trial on the effectiveness of long and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3- year follow-up. Psychological Medicine, 38: 689–703.

27. Laurent E. La batalla del autismo. De la clínica a la política. Grama-Navarin, 2013

28. Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1027–1040.

29. Leichsenring, F. (2001). Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: A meta-analytic approach. Clinical Psychology Review, 21, 401– 419.

30. Leichsenring, F. (2005). Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective? International Journal of Psychoanalysis, 86, 841– 868.

31. Leichsenring, F. & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 160, 1223–1232.

32. Leichsenring, F. & Rabung, S. (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 300, 1551–1565.

33. Leichsenring, F., Rabung, S. & Leibing, E. (2004). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: A meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 61, 1208 –1216.

34. Lingiardi, V., Shedler, J., & Gazzillo, F. (2006). Assessing personality change in psychotherapy with the SWAP-200: A case study. Journal of Personality Assessment, 86, 23–32

35. Maleval, J.-C. El autista y su voz. Gredos, 2011

36. Milrod, B., Leon, A. C., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., . . . Shear, M. K. (2007). A randomized control trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164, 265–272.

37. Midgley N., Kennedy E. Psychodynamic psychotherapyfor children and adolescents: a critical review of the evidence base – Journal of Child Psychotherapy, 2011 – Taylor & Francis.

38. Neale B.M. et al. (2012) Patterns and rates of exonic de novo mutations in autism spectrum disorders. Nature. Apr 4; 485(7397): 242-5.

39. Roseborough, D. Psychodynamic Psychotherapy: a study of effectiveness. Research on Social Work Practice, March 2006  16 no. 2 166-175

40. Schachter, A., & Target, M. (2009). The adult outcome of child psychoanalysis: the Anna Freud Centre long-term follow-up study. In N. Midgley et al. (Eds.), Child psychotherapy and research:new approaches, emerging findings.London: Routledge.

41. SchoplerE, Short A, Mesibov Relation of behavioral treatment to “normal functioning”: comment on Lovaas. J Consult Clin Psychol. 1989 Feb;57(1):162-4.

42. Shedler J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy.Am Psychol. 2010; 65:98 -109. – Disponible online en: http://www.psychiatrictimes.com/psychotherapy/psychodynamic-psychotherapy#sthash.gEPomMQK.dpuf

43. State M.W., Levitt P. The conundrums of understanding genetic risks for autism spectrum disorders. (2011) Nature Neuroscience. Oct 30; 14(12): 1499-506.

44. Windaus, E. (2006) ‘The position and outcome of research in Europe in child and adolescent section’. Paper presented at the European Federation of Psychoanalytic Psychotherapy Conference, Berlin.

45. Winkelmann, K., Hartmann, M., Neumann, K., Hennch, C., Reck, C., Victor, D., Horn, H., Uebel, T. & Kronmueller, K.T. (2000) ‘Stability of therapeutic outcome after child and adolescent psychoanalytical therapy’. Praxis Kinderpsychol Kinderpsychiatr, 49: 315–28.

46. Wolfberg, P. J. & Schuler A.L. (1993). ‘Integrated Play Groups: A Model for Promoting the Social and Cognitive Dimensions of Play in Children with Autism.’ Journal of Autism and Developmental Disorders, 23:467–89